วันนี้ :
1 คน
เมื่อวาน :
18 คน
เดือนนี้ :
18 คน
เดือนที่แล้ว :
351 คน
ปีนี้ :
3,789 คน
ปีที่แล้ว :
3,414 คน
ทั้งหมด :
24,664 คน
Online: 1 user(s)
IP Address ของคุณคือ 54.227.97.219
10 กุมภาพันธ์ 2557
QRCODE : WWW.SAORAIMAI.GO.TH
แบบคำร้องขอสนับสนุนน้ำอุปโภค-บริโภค
 
ที่
 
เรื่อง ขอความอนุเคราะห์สนับสนุนน้ำอุปโภค-บริโภค
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลไร่ใหม่
      ข้าพเจ้า** นาย/ นาง/ นางสาว อยู่บ้านเลขที่**
หมู่ที่** ตำบลไร่ใหม่ อำเภอสามร้อยยอด จังหวัดประจวบคีรีขันธ์
เบอร์โทรศัพท์ ** อีเมล์
จำนวนผู้อยู่อาศัยในครัวเรือน** คน
   
   
มีความประสงค์ของใช้น้ำเพื่อ :** :
ชนิดของภาชนะที่บรรจุน้ำ
(ระบุประเภท เช่น ถัง,โอ่ง,แท็งค์ และจำนวน)** :
  (หมายเหตุ** ช่องที่มีเครื่องหมายดอกจันต้องใส่ข้อมูลให้ครบห้ามเว้นไว้ หากใส่ไม่ครบถ้วนจะไม่สามารถส่งข้อมูลได้)
      โดยขอรับรองว่าข้าพเจ้ามีความเดือดร้อนจากการขาดแคลนน้ำอุปโภค-บริโภค และข้าพเจ้าได้ตรวจสอบสภาพของภาชนะกักเก็บน้ำว่าอยู่ในสภาพใช้งานได้ดีไม่ชำรุดเสียหายประการใด
รหัสส่งข้อมูล :